Maria Vinci

Maria Vinci

La colangite sclerosante primitiva

Maria Vinci
SC Epatologia e Gastroenterologia ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano

 

Un uomo di 44 anni giunge alla nostra osservazione a maggio 2006 per riscontro, un mese prima, di aumento di transaminasi (ALT 4.5xN), gammaGT (8 xn) e fosfatasi alcalina (1.5xN). Già nel 1998, nel 2001 e nel 2003 erano state documentate analoghe alterazioni non ulteriormente indagate perché rientrate spontaneamente nei limiti. Non riferiva familiarità per malattie croniche di fegato né consumo di alcolici o fumo. Riferiva saltuario prurito agli arti inferiori da anni.

Nella tabella 1 riportiamo gli esami ematochimici alla prima osservazione. Nella norma i rimanenti esami, in particolare negativi gli autoanticorpi inclusi gli ANCA, i marcatori per i virus C e B dell’epatite e l’HIV. Esclusi Morbo di Wilson, emocromatosi e deficit di alfa1-AT. L’ecoaddome documentava minima dilatazione delle vie biliari intraepatiche di sinistra con all’interno depositi di colesterina. La ColangioRMN escludeva un’ostruzione delle vie biliari ed evidenziava alterazioni biliari suggestive per Colangite Sclerosante Primitiva (CSP), variante intraepatica. Tale diagnosi veniva confermata dalla biopsia epatica. La colonscopia escludeva una concomitante Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale (MICI). Si iniziava terapia con acidi biliari (15 mg/Kg).

Nella figura 1 riportiamo l’andamento di ALT, gammaGT, fosfatasi alcalina e bilirubina nel periodo 2007–2010, durante il quale il paziente riferiva solo modesto e saltuario prurito.

Dal 2010 al 2014 l’andamento clinico era caratterizzato da numerosi episodi di colangite (ittero e febbre) trattati con antibiotici. A febbraio 2014, per il peggioramento del quadro clinico, il paziente veniva sottoposto a trapianto di fegato. Nel primo anno post-trapianto si evidenziava una stenosi dell’anastomosi bilio-digestiva responsabile di ripetute colangiti. A gennaio 2015 il paziente veniva sottoposto a retrapianto. L’esame istologico sul fegato espiantato evidenziava una recidiva della CSP.

Definizione, clinica e storia naturale

La CSP è una malattia epatica cronica caratterizzata dalla presenza di multiple stenosi delle vie biliari secondarie ad infiammazione con conseguente fibrosi. La sua prevalenza in Europa varia tra 1/446.000 e 1/6.170 con un rapporto maschi-femmine di 2:1 e con un picco di incidenza attorno ai 40 anni. La patogenesi è complessa ed ancora non del tutto chiarita; si riconoscono fattori genetici ed ambientali.

La storia naturale è variabile; alcuni pazienti peggiorano rapidamente, altri hanno un decorso lento nell’arco di decenni. Tuttavia, nella maggior parte dei casi la progressione verso cirrosi e sue complicanze è quasi inevitabile. Il trattamento con acidi biliari non sembra in grado di modificarne la storia naturale ed il trapianto di fegato è ad oggi considerato il solo trattamento curativo. Tuttavia il 20-25% dei soggetti trapiantati presenta, a 10 anni, una recidiva di malattia sul graft con necessità di un retrapianto in quasi la metà di essi. Il 10% dei trapianti nel mondo sono dovuti a CSP. La malattia avanzata e le colangiti ricorrenti indipendentemente dal grado di insufficienza epatica sono le principali indicazioni a trapianto epatico.

Nella maggior parte dei pazienti con CSP concomita una MICI, quale Rettocolite Ulcerosa o Morbo di Crohn. Tale associazione rappresenta una delle caratteristiche distintive della CSP.

Pertanto un work-up diagnostico deve essere effettuato in tutti i pazienti con MICI ed enzimi epatici alterati, in particolare gammaGT e fosfatasi alcalina. I pazienti affetti da CSP hanno un rischio aumentato di sviluppare neoplasie primitive delle vie biliari e carcinoma del colon. L’incidenza di colangiocarcinoma è di 1-2% per anno, 400 volte superiore alla popolazione generale. Nei soggetti con CSP è raccomandato lo screening ecografico e/o con risonanza magnetica nucleare e CA-19-9 ogni 12 mesi per la diagnosi precoce di colangiocarcinoma. Il rischio di carcinoma del colon è 5 volte maggiore rispetto ai soggetti con MICI ma senza CSP. Una sorveglianza con colonscopia è raccomandata in tutti i pazienti con CSP al momento della diagnosi e nel follow-up.

  • La CSP è una malattia idiopatica caratterizzata da infiammazione e fibrosi delle vie biliari che evolve verso la cirrosi e l’insufficienza epatica
  • La maggior parte dei pazienti sono maschi e nell’80% dei casi hanno una concomitante MICI
  • La diagnosi si basa sul riscontro di alterazione degli indici di colestasi nel sangue e di irregolarità dei dotti biliari alla Colangio RMN
  • La CSP si associa ad un aumentato rischio di sviluppare colangiocarcinoma. Una sorveglianza radiologica e sierica con Ca19-9 deve essere effettuata annualmente
  • I pazienti con CSP e MICI devono essere sottoposti a colonscopia ogni 1-2 anni. 

 

Bibliografia

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