Simone Baldovino

Simone Baldovino

Uso off-label dei farmaci nelle malattie rare: aspetti normativi e organizzativi

Simone Baldovino1,2, Carlo Massara1, Valentina Oddone1, Carmen Cadar1, Valeria Milone3, Dario Roccatello1,2
1SCU Nefrologia e Dialisi - CMID Centro di Coordinamento Rete Interregionale per le Malattie Rare del Piemonte e della Valle d'Aosta - Ospedale S. Giovanni Bosco - ASL Città di Torino, 2Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche, Università di Torino, 3SC Farmacie Ospedaliere ASL Città di Torino - PO San Giovanni Bosco

 

Le malattie rare presentano una scarsità di opzioni farmacologiche testate per la loro cura proprio a causa della situazione epidemiologica che le caratterizza. Spesso i clinici sono quindi costretti a trattare i pazienti con farmaci off-label o fuori indicazione. La prescrizione di farmaci off-label deve ottemperare a specifiche normative e richiede la presentazione di un’adeguata documentazione scientifica a supporto, affinché i pazienti possano accedere a questo tipo di trattamenti a carico del Sistema Sanitario Nazionale (SSN).

Definizione

Si definisce off-label l’uso di un farmaco in situazioni non indicate nella scheda tecnica, sia nei casi in cui il farmaco venga utilizzato per usi non previsti, sia in quelli in cui venga usato con posologie, per vie di somministrazione, con durate di terapia o in popolazioni differenti da quelle approvate al momento della registrazione e dell’autorizzazione all’immissione in commercio. In Italia la normativa relativa all’uso di farmaci off-label risale agli anni ‘90 del ‘900. In precedenza i medici potevano prescrivere qualsiasi medicinale qualora lo ritenessero utile per il paziente. Nel 1996 la situazione è cambiata in seguito all'approvazione della legge n. 648 del 23 dicembre, seguita da successive normative nazionali e regionali. Anche l’Ordine dei Medici ha considerato le problematiche connesse all’uso di farmaci off-label nel proprio codice deontologico.

Legge n. 648/1996

La legge n. 648 del 23 dicembre 1996 indica come erogabili a totale carico del SSN i farmaci innovativi la cui commercializzazione sia autorizzata in altri Stati ma non sul territorio nazionale, i medicinali non ancora autorizzati ma sottoposti a sperimentazione clinica e quelli impiegati per un'indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata. Le condizioni da rispettare per la prescrizione di questi farmaci sono la mancanza di una valida alternativa terapeutica e la loro presenza in un apposito elenco predisposto e periodicamente aggiornato dalla Commissione Unica del Farmaco, ruolo ad oggi assunto dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). All’epoca della promulgazione della legge n. 648/1996 l’onere previsto per l’uso di tali farmaci era di 30 miliardi di lire (circa 15 milioni di Euro).

Codice di Deontologia Medica

L’articolo 13 del Codice di Deontologia Medica consente la prescrizione di farmaci, sia per indicazioni non previste dalla scheda tecnica, sia non ancora autorizzati al commercio, purché la loro efficacia e tollerabilità sia scientificamente documentata. In tali casi occorre che il medico informi il paziente circa i rischi e i benefici attesi della terapia proposta e ne acquisisca il consenso scritto. La responsabilità di eventuali effetti avversi ricade sul medico, che è tenuto a monitorarne gli effetti.

Uso di farmaci off-label per singoli casi

Nel 1998, in seguito al caso Di Bella, la prescrizione di farmaci off-label per “singoli casi” è stata regolamenta dalla legge n. 94/1998, che autorizza il medico a impiegare un farmaco off-label, sotto la propria responsabilità e previa informazione del paziente e acquisizione del consenso informato scritto, nel caso, in base a dati documentabili, si possa supporre che il paziente non possa essere utilmente trattato con farmaci per i quali sia stata approvata quella indicazione terapeutica o quella via o modalità di somministrazione. La legge n. 94/1998 richiede la presenza di un supporto scientifico basato su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale e non riconosce al paziente il diritto all’erogazione dei farmaci prescritti a carico del SSN.

Uso sistematico e diffuso di farmaci off-label

La legge finanziaria per il 2007 (legge n. 296/2006) ha vietato l’uso diffuso e sistematico di farmaci off-label presso le strutture del SSN qualora siano disponibili in commercio farmaci con la specifica indicazione terapeutica.
Secondo il chiarimento dato dall’AIFA, obiettivo di questa norma è la prevenzione dell’abuso di farmaci fuori dalle indicazioni terapeutiche a rischio della salute dei cittadini. La successiva legge Finanziaria per il 2008 (legge n. 244/2007) precisa che “il medico curante non può prescrivere per il trattamento di una determinata patologia un medicinale di cui non è autorizzato il commercio, quando sul proposto impiego del medicinale non siano disponibili almeno dati favorevoli di sperimentazioni cliniche di fase seconda”; questo divieto vale non solo per l’uso sistematico di un farmaco ma anche per l'uso in singoli casi previsto dalla legge n. 94/1998.

Normativa sull’uso off-label di farmaci e malattie rare

L’uso dei farmaci off-label per le malattie rare sfugge spesso dalle categorie individuate dalla normativa nazionale: numerosi farmaci il cui utilizzo è diffuso nella cura delle malattie rare non sono inseriti negli elenchi previsti dalla legge n. 648/1996 e spesso i dati scientifici a supporto del loro uso si basano su studi su piccoli numeri di pazienti, privi di braccio di controllo o non randomizzati, difficil- mente considerabili come sperimentazioni cliniche di fase seconda. Al fine di permettere la cura dei pazienti affetti da malattia rara numerose Regioni hanno quindi adottato delle normative meno stringenti per l’uso di farmaci off-label in questi casi eventualmente anche tramite il ricorso a richieste ad apposite commissioni (di valutazione dell’appropriatezza) Regionali o Aziendali.

Conclusioni

L’uso dei farmaci off-label rappresenta spesso la sola risorsa terapeutica per la cura di pazienti affetti da malattie rare. Le normative Nazionale e Regionali risultano piuttosto variegate e affrontano sia gli usi diffusi e sistematici, che quelli occasionali e per singoli pazienti dei farmaci fuori indicazione terapeutica.
In tutti i casi occorre comunque che siano presenti:

  • una documentazione scientifica a supporto dell’uso off-label
  • il consenso informato scritto del paziente (o del suo tutore) in cui venga chiaramente specificato che il medico prescrittore ha esaurientemente spiegato i rischi e i benefici del trattamento proposto e ha evidenziato che il farmaco non presenta fra le indicazioni approvate quella per cui viene somministrato nello specifico caso.
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