Epidermolisi bollosa distrofica: elementi clinici, dismorfologici...

Le epidermolisi bollose ereditarie (EB) sono un gruppo eterogeneo di dermopatie genetiche rare caratterizzate da estrema fragilità cutaneo-mucosa, con formazione di bolle ed erosioni in risposta a minimi traumi meccanici o, nelle forme più severe, anche spontaneamente. L’incidenza complessiva è stimata tra 1:30.000 e 1:50.000 nati vivi.

Sulla base del livello di clivaggio cutaneo e delle proteine coinvolte, le EB vengono attualmente classificate in quattro forme principali: epidermolisi bollosa semplice, giunzionale, distrofica e sindrome di Kindler.

Caso clinico

Presentiamo il caso di M., lattante di sesso femminile, nata a termine da gravidanza normodecorsa e genitori non consanguinei, senza anamnesi familiare positiva. Alla nascita erano evidenti bolle ed erosioni cutanee estese, localizzate prevalentemente a tronco e arti, insorte spontaneamente o in seguito a minimi stimoli meccanici.

Le lesioni evolvevano rapidamente in aree disepitelizzate profonde, con guarigione lenta e dolorosa.

Nei primi giorni di vita si associavano:

• erosioni del cavo orale con difficoltà alla suzione
• dolore marcato durante le medicazioni
• alterazioni ungueali precoci, con distrofia e perdita parziale delle unghie
• comparsa di cicatrici atrofiche negli esiti delle lesioni.

Il quadro clinico, caratterizzato da fragilità cutanea profonda e guarigione cicatriziale, risultava fortemente suggestivo per epidermolisi bollosa distrofica (DEB).

Elementi dismorfologici di rilievo

Dal punto di vista dismorfologico, la DEB presenta segni caratteristici utili per il sospetto diagnostico precoce:

• bolle ed erosioni profonde con esito cicatriziale (Fig. 1)
• presenza di milia nelle aree di guarigione
• onicodistrofia progressiva fino all’anonichia
• iniziali retrazioni cutanee periungueali
• progressiva riduzione dell’elasticità cutanea.

Con la crescita possono comparire pseudosindattilia (Fig. 2), microstomia, anchiloglossia cicatriziale e retrazioni cutanee progressive, prurito intenso: elementi altamente suggestivi per le forme distrofiche, in particolare recessive.

Inquadramento diagnostico e fisiopatologia

La diagnosi è stata confermata mediante analisi genetica, che ha evidenziato mutazioni del gene COL7A1, responsabile della sintesi del collagene di tipo VII, principale componente delle fibre di ancoraggio dermo-epidermiche. Il difetto di collagene VII determina una separazione cutanea sotto la lamina densa, con formazione di bolle profonde e cicatrici retraenti.

Decorso clinico e trattamento

La gestione della paziente ha richiesto un approccio multidisciplinare precoce, con particolare attenzione a:

• prevenzione del trauma cutaneo
• utilizzo di medicazioni atraumatiche avanzate
• supporto nutrizionale e monitoraggio della crescita
• controllo del dolore
• prevenzione e trattamento delle infezioni cutanee.

Nel corso del follow-up M. ha potuto beneficiare di terapie innovative, da poco disponibili per la DEB, che hanno consentito un miglior controllo delle ferite croniche, una riduzione della superficie cutanea lesa e un miglioramento della qualità di vita.

Allo stato attuale sono state introdotte le seguenti nuove terapie per la DEB:

• Oleogel-S10: gel a base di estratto di betulla utile nel favorire la guarigione nella DEB e nella epidermolisi bollosa giunzionale (JEB), in uso in Italia dal marzo 2024 (determina AIFA 1.03.24, GU n.63 del 15.03.24).
• Beremagene geperpavec (B-VEC): terapia genica topica che consente, tramite un vettore HSV-1 modificato, di trasportare copie funzionali del gene COL7A1 direttamente nelle cellule cutanee. Il farmaco è applicato come gel topico sulle lesioni dei pazienti con DEB. La terapia è stata approvata dalla FDA nel 2023 per pazienti DEB dai 6 mesi di età in poi e nel 2025 approvata fin dalla nascita. Questa terapia non è ancora stata approvata da AIFA.

Sono molto promettenti nuove terapie che utilizzano strategie diverse: Gene editing, RNA Therapy, Protein replacement attraverso collagene VII ricombinante, terapie cellulari con fibroblasti, staminali o cellule ingegnerizzate, Drug repurposing mediante inibitori Jak, inibitori IL-4/13 per il prurito e l’infiammazione ricombinante.

Prognosi

La prognosi della DEB è variabile e dipende dal sottotipo genetico. Le forme recessive severe sono associate a elevata morbilità, con rischio di complicanze nutrizionali, infettive e, in età più avanzata, di carcinoma squamocellulare su cute cicatriziale. Tuttavia, l’introduzione di terapie geniche e cellulari e la presa in carico in Centri specializzati stanno modificando in modo significativo la storia naturale della malattia.

Conclusioni

L’epidermolisi bollosa distrofica rappresenta una forma severa di EB, riconoscibile fin dalla nascita attraverso specifici segni dismorfologici. Il riconoscimento precoce, la conferma genetica e l’accesso alle terapie avanzate consentono oggi una gestione più efficace e un miglioramento concreto della prognosi e della qualità di vita dei pazienti in età pediatrica.

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