Chirurgia fetale del mielomeningocele: indicazioni, tecniche e...

Il mielomeningocele (MMC), o spina bifida aperta, è una malformazione congenita causata dalla mancata chiusura del tubo neurale entro il 28° giorno di gestazione. Il difetto determina l'erniazione del midollo spinale e delle meningi attraverso un difetto dell’arco vertebrale. Anatomicamente, la dura madre si fonde con il derma e la pia madre con l’epidermide, formando il cosiddetto placode neurale (Fig. 1) (1).

La localizzazione più frequente del MMC è quella lombare. Il grado di compromissione neurologica che ne deriva aumenta quanto più il difetto è craniale. La presentazione clinica comprende deficit sensitivo-motori degli arti inferiori, disfunzioni sfinteriche (vescicali e intestinali), disfunzioni sessuali e possibili alterazioni neurocognitive (1).

L’eziologia, non ancora del tutto chiarita, è multifattoriale e coinvolge fattori genetici ed ambientali (1). L’assunzione periconcezionale di acido folico riduce l’incidenza dei difetti del tubo neurale di circa il 30%, per questo molti Paesi hanno avviato politiche di prevenzione tramite la supplementazione prima e durante la gravidanza.

Gli esiti neurologici del MMC sono spiegati, secondo la teoria più condivisa, dal meccanismo del doppio danno (two-hit) (2):

• Primo danno: difetto embriogenetico primario da mancata chiusura del tubo neurale.
• Secondo danno: danno progressivo causato dall'esposizione del midollo erniato al liquido amniotico (chimico) e ai traumi endouterini (meccanico).

A quanto descritto si associa la perdita continua del liquido cerebrospinale (CSF) per fuoriuscita attraverso il placode. Questo crea un gradiente di aspirazione verso il basso che determina erniazione del romboencefalo nel canale cervicale (malformazione Chiari II).

Questo quadro si associa in genere ad insorgenza di idrocefalo (1-3).

La diagnosi si avvale di:

• Maternal serum screening: alfa-fetoproteina ed eventuale dosaggio dell'acetilcolinesterasi su liquido amniotico dopo amniocentesi;
• Ecografia di II livello: essenziale per valutare sede e dimensione della lesione, ventricolomegalia, movimento degli arti, pareti uterine e posizione placentare;
• Risonanza magnetica fetale: è l'esame di elezione per definire l'anatomia della lesione e confermare la presenza di malformazione di Chiari II. Nei pazienti sottoposti a correzione fetale l’esame viene ripetuto dopo l’intervento chirurgico per valutare la risoluzione dell’erniazione del romboencefalo e la distribuzione del CSF.

Trattamento chirurgico fetale

Il mielomeningocele non è una condizione letale e l’introduzione di un trattamento che incrementa il rischio di prematurità da rottura pre-travaglio delle membrane (PROM), rottura uterina e, nei casi più estremi, morte intrauterina fetale, è stata oggetto di dibattito etico oltre che clinico.

Il razionale della chirurgia fetale è legato al meccanismo sottostante il danno neurologico. In particolare, gli obiettivi sono (2,4):

• Interrompere la fuoriuscita del liquor e ridurre il rischio di malformazione di Chiari tipo II.
• Ridurre il tempo di esposizione del midollo ai danni chimici e meccanici intrauterini. 

I tempi della riparazione chirurgica sono gli stessi a prescindere dall’approccio scelto.

Il primo è la separazione, a livello del placode, dell’area di fusione tra la dura madre e il derma e l’interposizione di un patch biocompatibile a copertura del difetto. Segue la ricostruzione degli strati sovrastanti mediante sutura primaria (Fig. 2), se le dimensioni del difetto lo consentono, oppure un secondo patch di materiale biocompatibile o inerte (Gore-Tex®) (5).

Si utilizza sempre l’ecografia intraoperatoria per identificare la sede della placenta e del cordone ombelicale, la posizione e l’orientamento del feto, limitando il rischio di danni al feto guidando la sede dell’isterotomia e il posizionamento dei trocar.

Sono descritti 3 approcci chirurgici (5,6):

• Laparotomico-isterotomico (open): laparotomia, esposizione ed incisione dell’utero per esporre il dorso fetale. L’isterotomia costituisce uno dei tempi chirurgici più delicati.
• Mininvasivo (fetoscopico percutaneo): previa amnioinfusione e insufflazione di CO2, si posizionano 3-4 trocar attraverso la parete addominale e uterina.
• Laparoassistito: i trocar vengono inseriti direttamente nell'utero esposto mediante una minilaparotomia (Fig. 3).

Benefici e implicazioni del trattamento chirurgico in epoca fetale

Lo studio clinico randomizzato MOMS ha dimostrato i vantaggi della chirurgia laparo-isterotomica in utero rispetto alla correzione post-natale (7):

• Dimezzamento dell'idrocefalo: la necessità di shunt ventricolare per idrocefalo alla nascita ridotta dall'82% al 40%.
• Deambulazione: il 42% dei bambini raggiunge la deambulazione autonoma a 30 mesi (vs il 21% dei pazienti operati alla nascita).
• Inversione della malformazione di Chiari II per ripristino della dinamica del CSF (7,8).

I risultati incoraggianti hanno portato alla interruzione anticipata dello studio dopo il reclutamento di 183 pazienti su un totale originariamente previsto di 200 (7).

L’approccio fetale non è privo di rischi e conseguenze sul decorso della gravidanza (6,7) ed è stata documentata un’incidenza del 38% di induzione pretermine del travaglio (PROM), con età gestazionale media alla nascita di 34 settimane (7). Altri rischi del trattamento fetale sono: distacco di placenta, rottura uterina e morte intrauterina del feto (7).

Questi rischi sono indubbiamente connessi all’impatto della chirurgia invasiva sulla parete uterina.

Evidenze e benefici a lungo termine

Per ridurre i rischi ostetrici legati all’isterotomia, si sono affermate le tecniche fetoscopiche.

Il trial CECAM e l'esperienza italiana del Policlinico di Milano hanno confermato l'efficacia della riparazione fetoscopica (con patch in biocellulosa) nel risolvere l'erniazione del romboencefalo, abbattendo le complicanze intrauterine e consentendo la ripresa del parto vaginale (6,9,10). L’incidenza di PROM e prematurità è rimasta tuttavia molto elevata, e resta una sfida aperta della ricerca futura, perfezionando ad esempio le tecniche di sigillatura delle membrane amniotiche (6,9,10).

Trattandosi di procedure complesse, devono essere riservate a centri altamente specializzati con un team multidisciplinare dedicato (6).

Conclusioni

La chirurgia fetale del mielomeningocele rappresenta uno dei successi più straordinari della medicina prenatale moderna, considerando gli effetti della chiusura precoce del difetto sull’outcome funzionale di una patologia pesantemente invalidante (in particolare il radicale miglioramento della prognosi neurologica motoria) (6,7). Nonostante i rischi e le implicazioni, che vanno attentamente ponderati e prospettati ai genitori, la chirurgia fetale rappresenta una proposta valida in pazienti con spina bifida (6,7).

Bibliografia

1. Di Rocco C, Trevisi G, Massimi L. Myelomeningocele: an overview. World Neurosurg. 2014;81(2):294–295.
2. Heffez DS, Aryanpur J, Hutchins GM, Freeman JM. The paralysis associated with myelomeningocele: clinical and experimental data implicating a preventable spinal cord injury. Neurosurgery. 1990;26(6):987–992.
3. Grabb PA, Vlastos EJ, Lundy PA, Partington MB. Significant brainstem dysfunction in neonates with myelomeningoceles: a comparison of prenatal versus postnatal closure. J Neurosurg Pediatr. 2022;29(5):497–503.
4. Meuli M, Meuli-Simmen C, Hutchins GM, et al. In utero surgery rescues neurological function at birth in sheep with spina bifida. Nat Med. 1995;1(4):342–347.
5. Kohl T, Tchatcheva K, Merz W, et al. Percutaneous fetoscopic patch closure of human spina bifida aperta: advances in fetal surgical techniques may obviate the need for early postnatal neurosurgical intervention. Surg Endosc. 2009;23(4):890–895.
6. Kabagambe SK, Jensen GW, Chen YJ, et al. Fetal surgery for myelomeningocele: a systematic review and meta-analysis of outcomes in fetoscopic versus open repair. Fetal Diagn Ther. 2018;43(3):161–174.
7. Adzick NS, Thom EA, Spong CY, et al. A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of myelomeningocele. N Engl J Med. 2011;364(11):993–1004.
8. Tulipan N, Wellons JC 3rd, Thom EA, et al. Prenatal surgery for myelomeningocele and the need for cerebrospinal fluid shunt placement. J Neurosurg Pediatr. 2015;16(6):613–620.
9. Pedreira DA, Zanon N, Nishikuni K, et al. Endoscopic surgery for the antenatal treatment of myelomeningocele: the CECAM trial. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(1):111.e1–111.e11.
10. Carrabba G, Macchini F, Fabietti I, et al. Minimally invasive fetal surgery for myelomeningocele: preliminary report from a single center. Neurosurg Focus. 2019;47(4):E12.