Ossificazione eterotopica del retto femorale: quando il muscolo ...

Paziente maschio di 75 anni, affetto da carcinoma prostatico in trattamento chemioterapico e conseguente calo ponderale, a seguito del quale si accorge di una tumefazione palpabile a livello dell'anca sinistra.

L'esame radiografico documenta una grossolana calcificazione dei tessuti molli in prossimità della testa e del collo femorale di sinistra  (Fig. 1).

Tale reperto è altresì ben apprezzabile in un esame di tomografia computerizzata (TC) eseguita per follow-up oncologico, che conferma l'ossificazione eterotopica con morfologia allungata superiormente al bordo acetabolare (Fig. 2). 

Viene eseguita come ulteriore approfondimento la risonanza magnetica (RM), che documenta lungo il decorso del capo indiretto del muscolo retto femorale una grossolana ossificazione eterotopica digitiforme, contenente midollo osseo ad intensità adiposa: iperintenso in T1 (Fig. 3A) e T2 (Fig. 3B, 3C) con abbattimento del segnale nelle sequenze Fat-Sat.

Ossificazione eterotopica del retto femorale: inquadramento clinico e patogenesi

Il muscolo retto femorale è costituito da due parti: il capo diretto, che origina dalla spina iliaca anteriore inferiore, e il capo indiretto o riflesso, che origina superiormente al bordo acetabolare. L'ossificazione eterotopica consiste nella formazione di tessuto osseo lamellare in una sede anomala, ovvero extra-scheletrica nei tendini diretti o indiretti del muscolo retto femorale. Dal punto di vista patogenetico, si articola tipicamente in tre fasi, caratterizzate da una progressiva calcificazione e ossificazione: iniziale, intermedia (o della mineralizzazione) e matura (1). Sebbene la localizzazione a livello dell'articolazione dell'anca sia frequente, il capo indiretto del retto femorale è raramente coinvolto.

Nella maggior parte dei casi, è presente in anamnesi una storia di trauma (in particolare negli atleti) o di intervento chirurgico (come negli interventi di protesi d'anca totale [2]), ma a volte il paziente non riesce a ricordare chiaramente un sicuro evento traumatico, come nel nostro caso. Potenzialmente, questi casi possono essere attribuiti a microtraumi ripetuti oppure possono essere idiopatici (3). Può inoltre essere causata da rare malattie genetiche, tra cui la fibrodisplasia ossificante progressiva e l'eteroplasia ossea progressiva (4). L'ossificazione eterotopica dell'anca è spesso asintomatica. Nei pazienti sintomatici si può manifestare con dolore all'anca (5), ridotta mobilità articolare, gonfiore dei tessuti molli. In questi ultimi soggetti, si ipotizza che l'ossificazione eterotopica lungo la testa femorale riflessa possa comprimere il collo del femore durante il movimento dell'anca, contribuendo così alla sintomatologia e a un test FADIR (Flexion, ADduction, Internal Rotation) positivo (1).

Metodiche di imaging e diagnosi differenziale

La radiografia convenzionale è la metodica principale per la diagnosi di ossificazione eterotopica, seppur tardiva in quanto non è in grado di rilevare la fase iniziale. Dopo la mineralizzazione e la maturazione, si può osservare una calcificazione lineare e ben corticale dei tessuti molli che coinvolge i tendini diretto o indiretto del retto femorale. La TC ne determina le dimensioni precise, l'estensione e lo stadio della malattia. La RM invece è utile per valutare la potenziale compressione delle strutture dei tessuti molli adiacenti (1).

Per diagnosticare l'ossificazione eterotopica è necessario identificare la localizzazione della lesione in prossimità del margine postero-superiore dell'acetabolo e la sua morfologia allungata, simile a una virgola rovesciata, lungo il tendine indiretto del muscolo retto femorale.

Nei casi asintomatici in genere non è necessario un trattamento, mentre i casi sintomatici possono essere trattati mediante immobilizzazione per l'osso immaturo e fisioterapia per l'osso maturo. La resezione artroscopica è preferibile per i pazienti con mobilità limitata (3,6,7).

Tra le complicanze, si annoverano la lesione da avulsione o la frattura dell'ossificazione eterotopica. Per quanto concerne la diagnosi differenziale, è necessario distinguere questa condizione da alcuni mimics, quali la miosite ossificante (calcificazione esclusivamente muscolare, non tendinea), l'osteocondroma (tumore benigno dove, a differenza dell'ossificazione eterotopica, c'è una continuazione midollare e corticale) e la lesione da avulsione della spina iliaca anteriore inferiore (lesione traumatica acuta dove il frammento osseo non è corticalizzato e c'è un difetto corticale dell'osso iliaco).

L'imaging pertanto rappresenta un passaggio cruciale per la diagnosi della calcificazione eterotopica del retto femorale, per la detezione, per la diagnosi differenziale e per la valutazione di un eventuale intervento chirurgico in pazienti sintomatici.

Bibliografia

1. Vernelen R, Vanhoenacker FM. Heterotopic Ossification of the Indirect Head of the Rectus Femoris. J Belg Soc Radiol. 2024;108(1):92.
2. Purcell KF, Lachiewicz PF. Heterotopic Ossification After Modern Total Hip Arthroplasty: Predisposing Factors, Prophylaxis, and Surgical Treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2023;31(10):490-496.
3. Tonbul M, Ozen S, Tonbul AT. Bilateral simultaneous heterotopic ossification of the reflected head of rectus femoris muscle: A case report and review of the literature. Case Rep Orthop. 2014;2014:497075.
4. Sankar R, Gowrishankar K, Viswanathan S. Genetic disorders with heterotopic ossificans. Indian J Orthop. 2015;49(3):361-4.
5. Hando B, Flottmann J, Tuli R. Heterotopic Ossification in a Recreational Soccer Player. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(1):45.
6. Zini R, Panascì M. Post-Traumatic Ossifications of the Rectus Femoris: Arthroscopic Treatment and Clinical Outcome After 2 Years. Injury. 2018; 49 Suppl 3:S100-S104.
7. Comba F, Piuzzi NS, Oñativia JI, et al. Endoscopic Extra-articular Surgical Removal of Heterotopic Ossification of the Rectus Femoris Tendon in a Series of Athletes. Orthop J Sports Med. 2016;4(9):2325967116664686.