Un raro caso di neuromielite di Devic con ritenzione urinaria...

Un uomo di 24 anni si presentava al nostro pronto soccorso inviato da un altro presidio con un referto, datato 24 ore prima, per eseguire una valutazione urologica con diagnosi di “dolore pelvico con disuria da ritenzione acuta di urine”.

Anamnesi del paziente negativa, esami ematochimici nella norma tranne una leucocitosi neutrofila (11.000 GB con 82% di neutrofili), già cateterizzato con fuoriuscita di 1200 cc di urine chiare.

La valutazione urologica non evidenziava anomalie prostatiche, renali o delle vie urinarie.

L’esame obiettivo generale come pure gli esami di routine non mostravano nulla di rilevante.

Esame neurologico: sensibilità conservata ai punti di emergenza dei nervi cranici, eloquio regolare; Mingazzini 1 negativo, Mingazzini 2 positivo.

Il paziente presentava un’ipostenia bilaterale degli arti inferiori con deambulazione incerta e solo allora riferiva che da qualche tempo presentava debolezza agli arti inferiori che stava diventando ingravescente.

A questo punto il sospetto si orientava verso una patologia neurologica e si eseguivano prelievi ematici, RM encefalo e del rachide (Fig. 1,2).

L’esame RM, eseguito con acquisizione di immagini SE, TSE, FFE, FLAIR, DWI, STIR e DIXON, documentava la presenza di multiple aree di alterato segnale, iperintense nelle immagini T2-dipendenti in sede cortico-sottocorticale temporale e frontale bilateralmente, in sede nucleocapsulare e peri-ventricolare bilateralmente, nella porzione posteriore del ponte bilateralmente ed in sede midollare nei tratti compresi tra C2 e C7 e tra D2 e D12 (con prevalente distribuzione centro-midollare). Lo studio delle orbite non evidenziava alterazioni di segnale di significato patologico a carico dei nervi ottici.

Dopo l’esame il neurologo decideva di ricoverare il paziente.

Durante la degenza venivano eseguiti EEG, potenziali evocati visivi, somatosensoriali e motori che si presentavano nella norma.

Gli esami infettivologici sono risultati negativi (anticorpi anti-HIV, HBC, CMV, TOXO, Leishmania, PV, COXV, Rickettsia, ADV, HZV, Quantiferon, emocoltura e liquor), il dosaggio degli anticorpi anti-aquaporina-4 e anti-MOG su siero e liquor è risultato positivo, indirizzando la diagnosi verso una neuromielite di Devic.

La neuromielite di Devic

La neuromielite ottica (NMO) o malattia di Devic è una malattia del sistema nervoso centrale (SNC)  causata da un’anomalia del sistema immunitario che porta alla formazione di anticorpi che danneggiano gli astrociti.

Gli anticorpi anomali responsabili della malattia sono noti come anticorpi anti-aquaporina-4 (AQP4) poiché si legano ad una proteina, l’aquaporina 4, che si trova localizzata sulla membrana degli astrociti; il legame attiva il sistema immunitario provocando una serie di reazioni a cascata che causano una demielinizzazione e danno assonale, con sintomi diversi in base alla sede del SNC in cui si localizza la lesione.

Diagnosi e trattamento

Studi di neuro-imaging sono indicati in urgenza quando si pone una diagnosi differenziale con una patologia compressivo infiltrativa.

La RM dell’encefalo, con e senza mezzo di contrasto (mdc), è spesso in grado di definire l’esordio della malattia. Test immunologici: dosaggi degli anticorpi anti-AQP4, anti-MOG, -ANA, anti-ENA, PCR.

Test infettivologici: dosaggio degli anticorpi anti Treponema pallidum, Quantiferon, anti-Bartonella henselae e anti-Borrelia burgdorferi possono rivelarsi utili in casi selezionati.

Test generali di laboratorio: oltre agli esami di routine dovrebbe essere sempre eseguito il dosaggio della vitamina B12, dell’acido folico e della omocisteina.

La tomografia ottica computerizzata (OCT) è il principale esame di imaging retinico e del nervo ottico e può dimostrare la perdita precoce di spessore delle fibre nervose peripapillari e delle cellule gangliorari in sede maculare.

Le terapie in fase acuta prevedono un trattamento che si avvale inizialmente di cortisone EV ad alte dosi per almeno cinque giorni, seguito da plasmaferesi, se non vi è risposta clinica, che tramite l’ultrafiltraggio del sangue permette la rimozione dal circolo ematico degli anticorpi anti-AQP4 e di citochine implicate nei meccanismi di infiammazione acuta. Inoltre la plasmaferesi precoce aumenta in maniera significativa la probabilità di recupero dei sintomi a breve e medio termine.

Le terapie modificanti il decorso della malattia sono terapie ad attività immunosoppressiva/immunomodulante. Negli ultimi anni la NMO inizia ad essere trattata con discreto successo grazie all’utilizzo di anticorpi monoclonali: rituximab è un farmaco biologico utilizzato nel trattamento dei linfomi che può essere somministrato anche in caso di malattie autoimmuni.

Recentemente sono stati approvati dall’EMA e dall’AIFA tre nuovi farmaci: eculizumab, satralizumab e inebilizumab, che hanno dimostrato la capacità di ridurre il rischio di nuove ricadute cliniche nei pazienti con anti-AQP4 positivi compresi tra il 70-90%. La scelta terapeutica ovviamente deve essere personalizzata sulle necessità del paziente valutandone rischi e benefici.

Conclusioni

I sintomi della neuromielite di Devic sono così comuni da fuorviare il medico e spesso tale patologia, se non riconosciuta e trattata precocemente, può causare attacchi di mielite e insufficienze respiratorie gravi che possono portare alla morte del 30% dei pazienti entro i primi 5 anni.

In alcuni casi una percentuale di pazienti può diventare cieca da uno o entrambi gli occhi e\o presentare una sostanziale paraparesi residua.

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