IpoPTH post-chirurgico complesso: dal fallimento della terapia...

Vittorio, uomo di 54 anni, presenta una storia clinica complessa caratterizzata da insufficienza renale cronica diagnosticata all’età di 25 anni e trattata con dialisi peritoneale fino al 2004, anno in cui è stato sottoposto a trapianto renale da donatore vivente. Alcuni mesi prima del trapianto renale veniva sottoposto ad intervento di paratiroidectomia per sviluppo di iperparatiroidismo terziario (exeresi di 3 paratiroidi).

Da allora il compenso calcico è stato sempre molto difficile per scarsa tolleranza a integrazione calcio e magnesio per sviluppo di sintomi gastrointestinali invalidanti. Il decorso è stato contrassegnato da episodi ricorrenti di ipocalcemia sintomatica, con necessità di supplementazione endovenosa e ripetuti accessi in day hospital. Nonostante terapia orale massimale con calcio (fino a 8 g/die), calcitriolo e magnesio, tra il 2008 e il 2018 si sono verificati almeno quattro ricoveri per crisi tetaniche.

Dal 2018 è stato posto in terapia con teriparatide 1-34 20 μg sottocute bis in die previo PT elenco 648 (GU 17-8-2017) con beneficio solo parziale: il paziente ha infatti sviluppato lievi reazioni cutanee ad alcune formulazioni proposte e pertanto è stato necessario modificare più volte la prescrizione. Anche in corso di teriparatide 1-34 il compenso è rimasto comunque subottimale, e la compliance terapeutica è stata inficiata dalle reazioni riportate. Vittorio nel 2025 è stato ricoverato per ipercalcemia severa (Ca totale corretto 14 mg/dl) e dopo alcuni mesi per ipocalcemia severa (Ca totale corretto 6.5 mg/dl). Tutto ciò ha avuto un notevole impatto sulla qualità di vita del paziente.

A seguito della recente decisione di AIFA che, nel febbraio 2026, ne ha autorizzato la rimborsabilità per i pazienti adulti con ipoparatiroidismo cronico non adeguatamente controllati dalla terapia convenzionale da teriparatide o con controindicazioni allo stesso, nel marzo successivo Vittorio ha potuto accedere a palopegteriparatide; il trattamento è stato quindi avviato e titolato settimanalmente secondo scheda tecnica. Nel nostro caso, dopo un primo incremento a 21 μg, il dosaggio è stato sempre confermato, la calcemia è rientrata prontamente e stabilmente, in assenza di supplementi di calcio o vitamina D attiva.

L’ipoparatiroidismo

L’ipoparatiroidismo (ipoPTH) è una malattia rara causata da un deficit totale o parziale di secrezione di paratormone (PTH). Attraverso la sua azione diretta su ossa e reni e l'azione indiretta sull'intestino, il PTH è il principale regolatore dell'equilibrio calcio-fosforo nell'organismo. L'ipoPTH si caratterizza per ipocalcemia, iperfosfatemia, ridotti livelli di calcitriolo, elevata escrezione frazionata di calcio nelle urine e basso turnover osseo rispetto ai valori normali per età e sesso. Di conseguenza, gli individui con ipoPTH possono manifestare irritabilità neuromuscolare e deficit cognitivi, nonché complicanze renali e calcificazioni extrascheletriche (Fig. 1). Anche la qualità della vita correlata alla salute, la funzionalità fisica e il benessere psicologico possono essere compromessi. In circa il 75% dei casi insorge come conseguenza di interventi chirurgici a carico di tiroide o paratiroidi; l’ipoPTH è considerato permanente quando si protrae per oltre dodici mesi dopo l’intervento chirurgico.

Trattamento

La terapia convenzionale per la gestione dell'ipoPTH include vitamina D attiva e calcio. Secondo le linee guida del 2022 del Secondo Workshop Internazionale, il trattamento con terapia convenzionale è suggerito come terapia di prima linea per aumentare il calcio sierico fino all'intervallo target e alleviare i sintomi dell'ipocalcemia, evitando al contempo l'ipercalciuria per ridurre il rischio di malattia renale.

Sebbene la terapia convenzionale miri ad alleviare l'ipocalcemia e i suoi sintomi, non ripristina la normale fisiologia del PTH ed è associata a complicanze a lungo termine, tra cui nefrocalcinosi, nefrolitiasi e disfunzione renale. Negli anni sono state studiate terapie sostitutive con PTH (1-34 e 1-84), limitate però dalla breve emivita e da un possibile impatto sul rimaneggiamento osseo.

Palopegteriparatide (TransCon PTH) è un analogo del PTH a lunga durata d’azione, progettato per garantire un rilascio graduale di PTH (1-34) tramite una sola iniezione sottocutanea quotidiana, mimando la secrezione fisiologica del PTH. Le principali raccomandazioni terapeutiche prevedono:

• Prima dell’inizio la 25OH vitamina D sierica dovrebbe rientrare nell’intervallo normale e il calcio sierico dovrebbe essere stabile e rientrare o essere leggermente inferiore all’intervallo normale.
• La dose iniziale raccomandata è di 18 μg una volta al giorno con successivi aggiustamenti della dose con incrementi di 3 μg ogni 7 giorni. L’intervallo della dose è compreso tra 6 e 60 μg al giorno.
• Quando si inizia il trattamento, la dose di vitamina D attiva o degli integratori di calcio deve essere aggiustata secondo scheda tecnica.

Conclusioni

Vittorio ha potuto finalmente avviare la prima terapia sostitutiva per l’ipoparatiroidismo con una pronta normalizzazione dei valori di calcemia ed un notevole impatto sulla qualità di vita personale e familiare.

Il caso evidenzia come, nei pazienti con controllo metabolico instabile e scarsa tolleranza alla terapia convenzionale, l’introduzione di un analogo del PTH a lunga durata d’azione possa rappresentare una soluzione efficace per il raggiungimento di un equilibrio clinico stabile.

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