Le sindromi da edema midollare idiopatico | Benché nella pratica...

Benché nella pratica clinica vengano spesso assimilate alla sindrome algodistrofica, queste affezioni presentano caratteristiche peculiari tali da conferire loro la dignità di una propria identità nosologica. Ciò in ragione del fatto che gli attuali criteri diagnostici della malattia algodistrofica non possono prescindere da tutta una serie di manifestazioni cliniche di ordine vasomotorio, trofico e neurologico non rilevabili in corso di tali malattie. Non va tuttavia dimenticato che, almeno da un punto di vista patogenetico, esistono delle strette analogie con il subset delle algodistrofie generate da un evento traumatico, fratturativo o meno che sia.

Per rimanere in ambito nosologico, rimane ancora insoluta la questione se le due malattie che vengono comunemente annoverate in questo capitolo siano effettivamente due patologie distinte o, viceversa, siano varianti esclusivamente topografiche della medesima malattia. A scopo puramente didattico, manterremo la distinzione attualmente riconosciuta, utilizzando la tradizionale nomenclatura coniata quando la radiologia convenzionale era l’unico strumento diagnostico disponibile: parleremo quindi di osteoporosi transitoria dell’anca (transient osteoporosis of the hip, TOH) e osteoporosi regionale migrante (transient regional osteoporosis, RMO). L’avvento della risonanza magnetica nucleare (RMN), oltre a conferire un riscontro iconografico distintivo (“edema midollare”), ha chiarito in qualche misura il reale significato della perdita regionale di densità radiologica ossea.

Il peculiare riscontro alla RMN rappresenta infatti il comune denominatore che giustifica l’attuale inquadramento nosografico: l’alterato segnale ipointenso nelle sequenze T1-pesate, iperintenso nelle sequenze T2-pesate e con soppressione del grasso (STIR) e con spiccato enhancement post-contrastografico costituisce il tratto distintivo ed è correlato alle caratteristiche cliniche dalle due malattie e, in qualche misura, al razionale delle strategie terapeutiche comunemente impiegate.

Fisiopatologia

In maniera simile alle forme di edema midollare la cui genesi è da riferirsi ad un trauma, nelle forme non traumatiche, la (micro)frattura rappresenterebbe il primum movens che innesca il processo patogenetico; la concomitante lesione vascolare, lo stravaso ematico e l’infiltrato infiammatorio che rapidamente compare concorrono al quadro, delineando quindi anche una concausa ischemica e flogistica.

La reazione infiammatoria locale secondaria al microcrack induce il richiamo di cellule dell’immunità innata (neutrofili e monociti/ macrofagi), evento che innesca il processo di riparazione del danno anatomico sottostante; collateralmente, lo stravaso ematico, l’aumento della pressione intramidollare, l’ipossia e l’acidosi metabolica esitano in un circolo auto- amplificante caratterizzato da necrosi midollare e fragilità scheletrica secondaria sia al processo flogistico che al disturbo del microcircolo.

Osteoporosi transitoria dell’anca

Le prime descrizioni della TOH risalgono alla seconda metà del ‘900 in giovani donne al terzo trimestre di gravidanza o nel primo puerperio. Dati epidemiologici attuali identificano invece i maschi di età intermedia come principali soggetti a rischio, con un rapporto maschi:femmine di circa 3 a 1. I pochi studi epidemiologici, al netto di casistiche di numerosità inadeguata, si sono prodotti nel tentativo di individuare fattori di rischio o eventi predisponenti che possono determinare l’insorgenza della malattia. Tra questi sono stati segnalati l’abuso d’alcol, l’abitudine tabagica, l’uso di glucocorticoidi e la già menzionata gravidanza – tutti fattori già noti per il loro effetto osteofragilizzante. Nella forma gravidica, il disturbo circolatorio secondario al “furto” placentare, insieme all’incremento del carico meccanico sono stati proposti quali ulteriori possibili fattori patogenetici. Nella quasi totalità dei casi la patologia si manifesta con un interessamento monolaterale (rarissime le forme bilaterali), con dolore particolarmente invalidante a cadenza non esclusivamente meccanica, con poussés dolorose a riposo ma con un peggioramento al carico e grave impotenza funzionale; l’esordio doloroso può talvolta essere subacuto e insidioso e viene riferito in regione inguinale, nella porzione anteriore o mediale della coscia o posteriormente in regione glutea. Inoltre, quando approfonditamente indagata, l’anamnesi può risultare positiva per sforzi fisici o pregressi traumi anche modesti in circa il 5-10% dei casi.

A volte, invece, il paziente riferisce un eccessivo stress meccanico immediatamente precedente alla comparsa della sintomatologia dolorosa, inteso come un carico prolungato ed inusuale, ad esempio una lunga camminata. Il riscontro RMN si manifesta precocemente – a volte evidenziabile anche a 48 ore dall’esordio clinico – con le summenzionate caratteristiche tipiche: l’edema locale spesso si presenta con pattern omogeneo con impegno di tutta o più raramente della sola porzione laterale di testa femorale, collo e regione intertrocanterica, a margini netti, senza difetti focali di diffusione (Fig. 1). L’impiego di apparecchiature ad alta definizione consente di individuare una rima di frattura sottocorticale secondo alcune segnalazioni in circa la metà dei casi (1). La presenza di una rima di frattura subcondrale o il risparmio di un’area subcondrale sembrano essere fattori predittivi di evoluzione anatomica in senso osteonecrotico (2). La scintigrafia, invece, spesso mostra un rapido riscontro con una lenta riduzione nel tempo dell’ipercaptazione del tracciante radiomarcato.

La sola limitazione del carico solitamente conduce ad una risoluzione spontanea del quadro clinico in un tempo variabile nell’arco di 4-24 mesi. La prognosi, infine, è buona intesa come una restitutio ad integrum, anche se possono insorgere alcune complicanze: come già accennato, la frattura subcondrale, oltre ad essere la causa stessa della malattia, potrebbe essere indicativa di un’evoluzione verso una necrosi avascolare. Aneddotiche sono le segnalazioni di fratture del collo femorale a tutto spessore, segnalate soprattutto durante il puerperio nelle forme postgravidiche.

Osteoporosi regionale migrante

Non raramente tale affezione può rappresentare l’evoluzione della TOH la cui diagnosi viene posta in tempi successivi quando alla prima localizzazione a livello dell’anca compare un’ulteriore localizzazione a livello delle grosse articolazioni dell’arto inferiore. La RMO appartiene allo stesso spettro patologico della TOH manifestandosi con episodi coinvolgenti plurimi siti scheletrici a livello delle grosse articolazioni degli arti inferiori (anca, caviglia, ginocchio).

La tabella 1 sintetizza le differenze e le analogie tra le summenzionate condizioni. Dal punto di vista epidemiologico la patologia si manifesta spesso in pazienti maschi tra la IV e la VI decade di vita, in assenza di precedenti traumatici. La sindrome si manifesta con impegno doloroso degli arti inferiori, spesso a carattere monoarticolare, a volte subentrante, raramente oligoarticolare asimmetrico, con un più frequente decorso ipsilaterale prossimo-distale. La diagnosi differenziale, quindi, tra le suddette condizioni è possibile solo attraverso una valutazione longitudinale prospettica. Inoltre, dopo la risoluzione di un episodio il paziente può sperimentare un periodo intercritico di durata variabile (fino ad oltre 10 anni), il che rende ragione del fatto che la corretta diagnosi deve necessariamente riferirsi ad un’accurata anamnesi (3). Il quadro doloroso anche in questo caso può presentare un esordio acuto con grave impotenza funzionale e dolore con caratteristiche infiammatorie (notturno e in scarico), o un esordio più insidioso comunque con importante dolore al carico. Il quadro clinico locale, con un modesto riscontro di segni clinici rispetto all’entità della sintomatologia dolorosa lamentata dal paziente diventa, insieme all’anamnesi, un’utile chiave diagnostica. Può essere presente a volte un modesto versamento articolare, più raramente un modesto aumento del termotatto.

Come precedentemente accennato, l’iconografia radiologica ripercorre tutte le caratteristiche tipiche dell’edema midollare: l’alterazione di segnale spesso mostra un’estensione notevole, con un interessamento di entrambi i condili femorali, contemporaneamente o in rapida successione (Fig. 2). Lo stesso vale per il piatto tibiale. Con una latenza di settimane rispetto all’esordio clinico, la radiologia tradizionale mostra nel confronto con l’arto controlaterale una più o meno evidente riduzione del tenore calcico, mentre il dato scintigrafico, più precoce, offre riscontri di un’ipercaptazione del radiofarmaco già nelle primissime fasi di malattia.

Ancora una volta, come la TOH, anche la RMO presenta prognosi favorevole con risoluzione spontanea che tuttavia si verifica, nei casi non trattati, nell’arco di parecchie settimane di riposo funzionale. Il carattere progressivo e ripetitivo della malattia con episodi che con il passare del tempo tendono a ripresentarsi per intervalli più brevi, rappresenta l’evoluzione della malattia più impegnativa per il paziente.

Terapia

Le modalità con le quali si trattano oggi tali affezioni vanno interpretate alla luce di quelle che sono state le acquisizioni circa il trattamento della malattia algodistrofica, pur sottolineando ancora una volta le differenze esistenti tra le patologie. Da oltre trent’anni vengono riportati i successi, intesi come una rapida e significativa regressione della sintomatologia dolorosa, la ripresa funzionale e l’assenza di una comparsa di danno anatomico con l’impiego di bisfosfonati, somministrati a dosaggi elevati per via venosa, ovvero impiegando la stessa strategia terapeutica impiegata per l’algodistrofia. Diverse molecole, somministrate con diversi schemi terapeutici hanno fornito coerentemente tali riscontri, riportati tuttavia in letteratura esclusivamente in singoli casi o in serie di casi di dimensioni limitate (4). Sono in fase di definitiva acquisizione i risultati di uno studio policentrico italiano che per la prima volta ha impiegato un disegno in doppio cieco contro placebo, quindi lo strumento atto a certificare definitivamente l’efficacia. Lo studio ha impiegato neridronato, somministrato con il medesimo schema terapeutico registrato per il trattamento della sindrome algodistrofica, ovvero 100 mg ogni terzo giorno per quattro infusioni. Nell’ipotesi di raggiungere una definitiva dimostrazione di efficacia, i risultati di questo studio serviranno a conferire il dato definitivo rispetto ai risultati che la pratica clinica ha già consentito da tempo di osservare.

Bibliografia

1. Klontzas ME, Vassalou EE, Zibis AH, et al. MR imaging of transient osteoporosis of the hip: an update on 155 hip joints. Eur J Radiol. 2015;84(3):431-436.
2. Malizos KN, Zibis AH, Dailiana Z, et al. MR imaging findings in transient osteoporosis of the hip. Eur J Radiol. 2004;50(3):238-44.
3. Di Martino A, Brunello M, Villari E, et al. Bone marrow edema of the hip: a narrative review. Arch Orthop Trauma Surg. 2023;143(11):6901-6917.
4. Varenna M, Zucchi F, Binelli L, et al. Intravenous pamidronate in the treatment of transient osteoporosis of the hip. Bone. 2002;31(1):96-101.