Neridronato intramuscolare ed algodistrofia: una novità a misura...

Neridronato (6-amino-1-idrossi-1-idrossi-exilidene-1,1-bisfosfonato) è un aminobisfosfonato ampiamente utilizzato nella terapia di diverse malattie ossee (1), in Italia registrato per il trattamento dell'osteogenesi imperfetta (OI), la malattia ossea di Paget (PDB) e la sindrome algodistrofica. È disponibile in formulazione sia intramuscolare (IM) che endovenosa (EV) e questo permette di evitare le comuni complicanze associate all’uso orale dei bisfosfonati (1).

Algodistrofia: sintomi e terapia

L’algodistrofia, o sindrome dolorosa loco-regionale complessa di tipo I (CRPS-I), riunisce diverse condizioni patologiche che coinvolgono la parte distale di un arto: quello superiore nel 60% dei casi e quello inferiore nel 40% (2,3). Il sintomo cardine è il dolore cronico disabilitante loco-regionale associato ad anomalie sensoriali, motorie, sudomotorie, vasomotorie e/o trofiche del tutto sproporzionato rispetto alla presunta causa (2). Gli eventi scatenanti più frequentemente riportati sono una frattura (circa il 45% dei casi), una distorsione (circa il 18% dei casi) e un intervento chirurgico elettivo (circa il 12% dei casi) ma non sono infrequenti casi di insorgenza spontanea (3,4). I bisfosfonati rappresentano oggi l’unica opzione farmacologica con dati convincenti di efficacia emersi anche da una recente metanalisi (5). La terapia assicura in poche settimane un controllo sul dolore, sull'infiammazione locale e sulla disabilità funzionale con ricadute positive sulla qualità di vita dei pazienti. L’unica molecola approvata per il trattamento della CRPS-I è neridronato, registrato nel 2014 per questa indicazione sulla base di un trial clinico che ne prevedeva la somministrazione EV (100 mg per 4 volte). Lo studio risultò convincente per il rigoroso disegno clinico, il numero di pazienti arruolati, gli endpoint valutati e la durata del follow-up (6). Questi risultati clinici sono poi stati confermati anche nella real-life su 103 pazienti con un follow-up di oltre 3 anni (7) (Fig. 1).

La risposta ai bisogni dei pazienti

Purtroppo la somministrazione EV può avvenire solo in ambiente ospedaliero, che non è sempre accessibile ai pazienti affetti da una malattia gravemente invalidante o che abitano in aree con scarsa disponibilità di Centri ospedalieri specializzati. Per superare queste difficoltà pratiche e andare incontro alle necessità dei pazienti è stato ripetuto lo studio somministrando la stessa dose cumulativa però per via intramuscolare (8). I dati hanno dimostrato che nei pazienti con CRPS-I anche la terapia con neridronato IM (25 mg per 16 giorni) assicura un beneficio clinicamente rilevante (sovrapponibile a quello della somministrazione EV) rispetto ai controlli con placebo.

Dopo 30 giorni dall’inizio del trattamento (e 14 dalla sua conclusione) la proporzione di pazienti che aveva raggiunto una riduzione del dolore (testato mediante scala VAS, Visual Analogue Scale) di almeno il 50% è stata del 65,9% nel gruppo trattato vs 29,7% nel gruppo placebo (p=0,0017) con un significativo miglioramento di tutti i segni e sintomi clinici tipici della malattia: edema locale, dolore durante il movimento, allodinia e iperalgesia.

Conclusioni

La disponibilità della opzione IM è realmente un passo avanti. Si potrà infatti contrastare più efficacemente la problematica maggiore che condiziona l’outcome della terapia: l’intervallo che intercorre tra l’inizio dei sintomi e l’avvio della cura. La terapia assicura probabilità di successo elevatissime (>90%) se avviata precocemente, cioè idealmente entro 1 mese dalla comparsa dei sintomi (9). Successivamente le percentuali di successo si riducono per arrivare ad essere intorno al 30% nei pazienti con una clinica significativa da oltre 6 mesi (Fig. 2) (9).

Il frequente ritardo con cui si riesce ad avviare le terapia è certamente legato alla non sempre puntuale definizione diagnostica e per questo bisognerà migliorare la conoscenza della patologia a tutti i livelli, non solo specialistici ma anche nel territorio.

Tuttavia dopo una diagnosi corretta finora il paziente si scontrava con la necessità di trovare un Centro specializzato in grado di somministrare il farmaco per via endovenosa e con i tempi di attesa per il relativo accesso. La recente autorizzazione all’uso di neridronato anche per via intramuscolare nella CRPS-I fornisce finalmente al clinico che indentifica la patologia la possibilità di avviare in tempi rapidi la terapia più efficace, andando incontro alla vera necessità del paziente: stare meglio e guarire nel più breve tempo possibile.

Bibliografia

1. Gatti D, Rossini M, Viapiana O, et al. Clinical development of neridronate: potential for new applications. Ther Clin Risk Manag. 2013;9:139-47.
2. Gatti D, Rossini M, Adami S. Management of patients with complex regional pain syndrome type I. Osteoporos Int. 2016;27(8):2423-31.
3. de Mos M, de Bruijn AGJ, Huygen FJPM, et al. The incidence of complex regional pain syndrome: a population-based study. Pain. 2007;129(1-2):12-20.
4. Marinus J, Moseley GL, Birklein F, et al. Clinical features and pathophysiology of complex regional pain syndrome. Lancet Neurol. 2011;10(7):637-48.
5. Fassio A, Mantovani A, Gatti D, et al. Pharmacological treatment in adult patients with CRPS-I: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Rheumatology (Oxford). 2022;61(9):3534-3546.
6. Varenna M, Adami S, Rossini M, et al. Treatment of complex regional pain syndrome type I with neridronate: a randomized, doubleblind, placebo-controlled study. Rheumatology (Oxford) 2013; 52: 534–542.
7. Adami G, Fassio A, Rossini M, et al. Long-term effectiveness and predictors of bisphosphonate treatment in type I complex regional pain syndrome. Clin Exp Rheumatol. 2023 Dec 4.
8. Varenna M, Braga V, Gatti D, et al. Intramuscular neridronate for the treatment of complex regional pain syndrome type 1: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2021 Jun 11:13:1759720X211014020.
9. Varenna M, Crotti C. Bisphosphonates in the treatment of complex regional pain syndrome: is bone the main player at early stage of the disease? Rheumatol Int. 2018;38(11):1959-1962.