Significativo arresto della crescita ponderale: non solo genetica...

La paziente è una bambina che abbiamo conosciuto all’età di 15 mesi, quando è stata inviata in ambulatorio di genetica pediatrica per storia di arresto della crescita ponderale da circa 6-8 mesi. È nata a termine da gravidanza normodecorsa, con crescita intrauterina regolare, peso alla nascita 3,550 kg (> 50° percentile) e buon adattamento alla vita extrauterina. Nei primi mesi di vita è andata incontro a un regolare accrescimento, con raggiungimento del 75-90° percentile sia in peso, che in lunghezza. A partire dagli 8 mesi di vita ha presentato una deflessione della curva di crescita ponderale, fino al di sotto del 3° percentile. L’accrescimento staturale si è mantenuto invece regolare, lungo il 50° percentile. Esami ematochimici di primo livello avevano permesso di escludere una tireopatia, la malattia celiaca, una infezione delle vie urinarie e cause infettive di malassorbimento. Nella norma anche arrayCGH e analisi molecolare per lipodistrofia congenita generalizzata di Berardinelli.

Alla nostra valutazione clinica è stato riscontrato un aspetto distrofico, con tessuto sottocutaneo scarsamente rappresentato, ma normale obiettività neurologica e cardio-toraco-addominale, in assenza di franchi tratti dismorfici o dismetria agli arti.
La bambina è stata inizialmente indirizzata a controlli ambulatoriali seriati, durante i quali è stato registrato un introito alimentare di poco insufficiente, e sotto la guida del nostro servizio di nutrizione clinica, è stata impostata una dieta specifica comprendente delle integrazioni caloriche. Dato l’ulteriore peggioramento del quadro ponderale, associato a rifiuto dell’alimentazione, è stata intrapresa nutrizione enterale con SNG e sono stati ripetuti esami ematici di routine, così come ECG, ecocardiogramma ed ecografia addominale, risultati tutti nella norma. Anche un assessment endocrinologico, comprensivo di TSH/FT4, cortisolo, ACTH, IGF1 e prolattina sono risultati nei limiti.

In considerazione della storia clinica e della normalità degli accertamenti fino a quel momento descritti, prima di procedere con ulteriori indagini genetiche (studio molecolare mirato a lipodistrofie VS whole exome sequencing) è risultato necessario escludere un quadro di sindrome diencefalica. Per tale motivo, è stata eseguita una RMN encefalo, successivamente allargata a midollo, che ha messo in evidenza una voluminosa lesione espansiva (30x37x24mm) a livello di III-IV ventricolo e plurime millimetriche a livello midollare (D6-D7, D9, D4 e D11) (Fig. 1).

L'esame istologico ha posto diagnosi di astrocitoma pilomixoide, e sono stati quindi avviati cicli di chemioterapia con parziale beneficio. Per comparsa di idrocefalo ostruttivo secondario a incremento della lesione principale, la paziente è stata sottoposta a plurimi interventi neurochirurgici per asportazione della stessa, settotomia e posizionamento di derivazione ventricolo-peritoneale. Come conseguenza di tali interventi, il quadro si è complicato con iponatriemia ingravescente associato a poliuria in quadro di cerebral salt wasting syndrome post-chirurgica, che ha necessitato di protratta supplementazione di alte dosi di sodio cloruro prima ev e poi per bocca e stretto monitoraggio del delicato compenso elettrolitico.
Collateralmente, come esito dei plurimi interventi neurochirurgici a coinvolgimento ipotalamico, la bambina ha sviluppato un quadro di ipopituitarismo, con evidenza di ipotiroidismo centrale e deficit di ACTH, che hanno richiesto l’inizio di una terapia sostitutiva ad hoc.

La sindrome diencefalica è una rara causa di scarso accrescimento nella prima infanzia, associata a presenza di neoplasie della regione ipotalamo-chiasmatica quali astrocitoma pilocitico o pilomixoide. Tali tumori, quando associati alla sindrome diencefalica, si presentano di maggiori dimensioni, più aggressivi e ad esordio precoce. Clinicamente si caratterizza per un significativo rallentamento della crescita ponderale fino all’arresto e/o calo ponderale, nonostante un apporto calorico non necessariamente ridotto. Secondariamente alla possibile evoluzione con ipertensione endocranica, si possono associare anche iperattività o irritabilità, difetti del campo visivo, nistagmo, pallore della papilla ottica, vomito o cefalea. Il trattamento è strettamente correlato a quello della neoplasia, i segni e sintomi regrediscono dopo l’asportazione anche parziale. Poiché la resezione completa è generalmente gravata, per sede, da importanti sequele neurologiche ed endocrinologiche, il trattamento può prevedere resezione parziale seguita dal trattamento chemioterapico.

Alla luce della scarsa specificità clinica, la diagnosi è spesso ritardata. Pertanto, di fronte a un bambino con significativa deflessione della curva di crescita ponderale, soprattutto in assenza di tratti chiaramente dismorfici, o di altre cause organiche apparenti, è importante considerare l’esecuzione di una RMN encefalo. In casi come quello qui presentato, inoltre, l’esecuzione di imaging ha permesso di evitare ulteriormente ritardi diagnostici e quindi terapeutici che sarebberoderivati dall'esecuzione di indagini genetiche aggiuntive.

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