Sindrome CHOPS: il caso di una paziente con diagnosi tardiva | La...

Il caso prende in esame una paziente (Fig. 1), nata il 23/07/2007 da una gravidanza primipara, con peso di 2.940 g ed APGAR score di 8/10. Alla nascita è coperta da uno strato molto alto di vernice caseosa e la crosta lattea permane sino ai due anni di vita circa. La piccola presenta rinorrea. La madre nota subito problemi nello sviluppo della figlia che comprendono ritardo psicomotorio ed ipotonia.

La paziente presenta anche iperflesse, ipotonia del collo e posizione obbligata del collo sulla lateralità DX. È inoltre soggetta a varie infezioni.

Le viene diagnosticata iperlassità legamentosa; non mantiene la postura, cammina male, cade, non ha riflessi di ripararsi durante la caduta. Manifesta inoltre i seguenti sintomi: insonnia, coliche, agitazione psicomotoria, urla, apnee e disfagia. Nel 2009 compare iperfagia con incremento ponderale, edemi (palpebrale e alle mani), sonnolenza, astenia ed enuresi. Nel 2010 ha il primo episodio di perdita di coscienza con accesso, in codice rosso, in ospedale con la diagnosi di carbonarcosi ed acidosi metabolica. Il suo quadro clinico è compatibile con sofferenza cerebrale diffusa. Emerge ipotiroidismo secondario.

Seguono, negli anni, numerosi ricoveri per problemi respiratori e bronchiti croniche. Presenta episodio di exoforia dell’occhio destro associato ad astenia, ptosi palpebrale e disfonia. Il quadro motorio peggiora, la paziente è dispnoica, disfagica, ha scialorrea ed uno strabismo divergente dell’occhio DX.

L’elettromiografia evidenzia lievi segni di interessamento muscolare in senso "miopatico". L’analisi FISH (ibridazione in situ fluorescente) risulta nella norma. Esegue una polisonnografia ed i valori medi di SpO2 sono nella norma; presenta controfasi respiratorie che evidenziano maggior lavoro respiratorio durante il sonno. La valutazione otorinolaringoiatrica mostra un’ipertrofia, tonsillite di II grado. Le sue condizioni cliniche peggiorano progressivamente (astenia, peggioramento della ptosi palpebrale, disfagia, rinolalia) e dopo consulenza specialistica inizia una terapia con piridostigmina bromuro per la miastenia congenita. In seguito all’introduzione del farmaco il quadro clinico migliora ma il ritardo cognitivo della paziente non viene mai recuperato.

Nel 2014 la paziente effettua una vaccinazione antimeningococcica B, in ambiente ospedaliero protetto, e manifesta un episodio caratterizzato da minore reattività e progressiva ipomotilità dell’emilato sinistro. Viene dimessa con indicazioni per il recupero dell’arto superiore e quello inferiore con fisioterapia. La paziente continua ad essere sottoposta a prelievi e test per capire la causa della sua condizione. Le viene diagnosticata malattia metabolica o mitocondriale. Le vengono effettuati test per escludere la sindrome di Marfan, data la sua altezza. Nel 2015 effettua un ricovero per asportazione delle tonsille e riduzione delle adenoidi. Nel 2017 la famiglia afferisce al Texas Children’s Hospital di Houston per una consulenza genetica, dove viene effettuato il prelievo per un esoma. I medici inquadrano un’encefalopatia e l’esoma mostra una variante del gene AAF4 correlato con sindrome CHOPS. Si ha, dunque, inquadramento diagnostico.

Una malattia genetica estremamente rara

La sindrome CHOPS è una malattia genetica causata da mutazioni missenso in AAF4 (ALF Transcription Elongation Factor 4), un gene codificante proteine. AAF4 codifica per un componente chiave del complesso di super allungamento (SEC), responsabile dell’allungamento trascrizionale. L’accumulo di SEC causa sovra attivazione trascrizionale per eccesivo allungamento trascrizionale. L’acronimo CHOPS indica le diverse anomalie congenite: Cognitive impairment and Coarse facies, Heart defects, Obesity, Pulmonary involvement, Short stature and Skeletal dysplasia (deterioramento cognitivo e facies grossolana, difetti cardiaci, obesità, coinvolgimento polmonare, bassa statura e displasia scheletrica). La malattia ha una trasmissione di tipo autosomico dominante. Tutti i casi attualmente noti risultano da mutazioni de novo del gene. Ad oggi non esiste cura.

Conclusioni

Questo case report vuole essere un apporto alla letteratura scientifica esistente sulla sindrome CHOPS. La storia clinica della paziente viene condivisa con la comunità scientifica per aggiungere elementi potenzialmente significativi nei riguardi di una sindrome estremamente rara, con prevalenza inferiore a 1 individuo ogni 1.000.000. La diffusione di un caso clinico del genere può avere funzione educativa per sensibilizzare i professionisti sanitari, ad ogni livello, sull’approccio alle malattie rare attraverso il riconoscimento precoce di segni e sintomi della sindrome, implementare la cultura degli operatori stessi e migliorare la qualità di vita dei pazienti. Conoscere e diffondere informazioni su questa sindrome rara può evitare ritardi diagnostici. Crediamo che condividere l’iter diagnostico della paziente e la sua esperienza clinica con altri professionisti sanitari sia importante. La paziente, inoltre, presenta una manifestazione fenotipica diversa dagli altri casi CHOPS: i soggetti affetti da questa sindrome presentano infatti bassa statura. Pur sapendo che rispetto al 2007, anno di nascita della paziente, sono stati fatti dei passi avanti a livello diagnostico, resta ancora molto da compiere a livello di ricerca scientifica su questa malattia genetica estremamente rara, sia per indagare i meccanismi di base che per identificare una possibile cura.

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