Un caso di macrocerebellum isolato | Giungeva alla nostra...

Anni fa un pediatra di famiglia sottopose ai neurochirurghi dell’ospedale cittadino il caso di una bambina di 10 mesi che presentava macrocrania relativa ed idrocefalia. Il caso fu risolto chirurgicamente ma la storia si concluse dopo un lungo follow-up…

Anamnesi

Femmina nata a 39 settimane (Apgar 8-9) dopo gravidanza normodecorsa, peso 2.970 g (49°), lunghezza 45,5 cm (3°) e circonferenza cranica 32 cm (3°), con pervietà del forame ovale. Uno studio citogenetico standard eseguito per lievi dismorfismi non meglio riferiti mostrava cariotipo femminile normale.

Per ritardo della crescita staturale (<5°), macrocrania relativa e ritardo dello sviluppo neuromotorio, veniva eseguita a 13 mesi in altra struttura RM dell’encefalo che riscontrava idrocefalia triventricolare. La paziente veniva sottoposta a III ventricolo-cisterno stomia (ETV) ed una RM a 22 mesi mostrava riduzione dell’idrocefalia.

La bambina giungeva alla nostra osservazione all’età di 11 anni con lieve disabilità intellettiva, deficit dell’apprendimento e disturbi del comportamento di tipo oppositivo, facile irritabilità, saltuari episodi di cefalea occipitale.

Una nuova RM mostrava volume superiore alla norma del verme e degli emisferi cerebellari causanti ridotta ampiezza degli spazi liquorali in fossa cranica posteriore. Le tonsille cerebellari erano dislocate in basso (Fig. 1) e le folia affastellate tra loro in assenza di displasia e/o alterazioni di segnale. Il IV ventricolo e l’acquedotto di Silvio erano ridotti di calibro per l’effetto massa causato dall’ingrandimento cerebellare ed il sistema ventricolare sopratentoriale era ancora lievemente dilatato (Fig. 2), ma la ETV normofunzionante. La sostanza bianca sopratentoriale ed il corpo calloso erano normali.  Veniva posta diagnosi di macrocerebellum che rimaneva stabile nei follow-up RM a 14 e 17 anni.

Lo studio genomico eseguito mediante Whole Exome Sequencing (WES) ha rilevato unicamente una variante frameshift de novo nel gene CAPN2 in eterozigosi (c.876 del G, p.GluaspfsTer16) che ancora oggi non è associata ad alcuna patologia e considerata di classe 3, variante di significato incerto (variant of uncertain significance, VOUS).

Finora sono stati descritti solo 17 casi di macrocerebellum isolato (1-5), mentre l’ingrandimento cerebellare è stato riportato anche in alcune sindromi (megalencefalia con malformazioni capillari o MCAP, Sotos, Williams, Costello, Lhermitte-Duclos) e patologie neurometaboliche (malattia di Alexander, fucosidosi, mucopolisaccaridosi di tipo I e II, acondroplasia) (2,6,7).

Nei casi di macrocerebellum isolato possono associarsi ritardo globale dello sviluppo, disabilità intellettiva, ritardo del linguaggio, una grave e precoce ipotonia, aprassia oculomotoria (1), assente/ritardata mielinizzazione della sostanza bianca cerebrale. L’epilessia è stata riportata in 5/17 casi, mentre varianti fenotipiche della facies sono state riscontrate in 9/17 casi. Sino ad ora riportate in alcune forme isolate di macrocerebellum l’ipo-disgenesia o l’agenesia del corpo calloso. L’idrocefalia viene correlata ad una anomala circolazione liquorale in fossa cranica posteriore causata dall’ingrandimento cerebellare, come nella nostra paziente, o a stenosi membranosa dell’acquedotto, con erniazione o meno delle tonsille cerebellari (2). In alcuni casi di macrocerebellum, sia isolato che sindromico (Costello, MCAP, Lhermitte-Duclos), la crescita cerebellare è progressiva, da cui la necessità di follow-up RM, mentre in altri è stabile (4).

Sebbene l’etiopatogenesi del macrocerebellum isolato sia ancora sconosciuta, è stato ipotizzato (1,3,5) che non si tratti di una manifestazione primaria cerebellare, ma piuttosto di un epifenomeno legato ad un anomalo sviluppo cerebrale dovuto a malfunzionamento dei pathways che lo controllano. Secondo Poretti e colleghi (3) la progressività dell’anomalia e l'ispessimento della sostanza grigia corticale degli emisferi cerebellari da loro riscontrata potrebbero essere causate dall’aumentata crescita delle cellule granulari, che fisiologicamente svolgono un ruolo fondamentale nella crescita cerebellare anche dopo la nascita.

Bibliografia

1. Bodensteiner JB, Schaefer GB, Keller GM, et al. Macrocerebellum: Neuroimaging and clinical features of a newly recognized condition. J Child Neurol. 1997;12(6):365-8.
2. Pichiecchio A, Di Perri C, Arnoldi S, et al. Cerebellum enlargement and corpus callosum agenesis: a longitudinal case report. J Child Neurol 2011, 26(6):756-760.
3. Poretti A, Mall V, Smitka M, et al. Macrocerebellum: Significance and pathogenic considerations. Cerebellum 2012;11(4):1026–1036.
4. Seeley AH, Durham MA, Micale MA, et al. Macrocerebellum, epilepsy, intellectual disability, and gut malrotation in a child with a 16q24.1–q24.2 contiguous gene deletion. Am J Med Genet A 2014;164A(8):2062-8.
5. D’Arco F, Ugga L, Caranci F, et al. Isolated macrocerebellum: description of six cases and literature review. Quant Imaging Med Surg. 2016;6(5):496-503.
6. Alqahtani E, Huisman GM, Boltshauser E, et al. Mucopolysaccharidoses type I and II: new neuroimaging findings in the cerebellum. Eur J Paediatr Neurol 2014;18(2):211-7.
7. Pascoe HM, Yang JY-M, Chen J, et al. Macrocerebellum in Achondroplasia: A Further CNS Manifestation of FGFR3 Mutations? Am J Neuroradiol 2020, 41 (2) 338-342.